前立腺がん
ぜんりつせんがん

どんな病気か

　前立腺がんは、欧米では男性がん死亡例の約20％（肺がんに次いで第２位）を占める頻度の高いがんですが、日本では約４・８％（２００４年神奈川県）と比較的頻度の少ないがんです。

　日本人男性が１年間に前立腺がんと診断される人数は、人口10万人あたり28・６人（年齢調整罹患率、２００４年神奈川県）で、胃がん、肺がん、結腸がんに次いで４番目、男性がん全体の12％を占めています。

　年齢別では、45歳以下ではまれですが、50歳以後その頻度は増え、70代では10万人あたり約２００人、80歳以上では３００人以上になります。このように、前立腺がんは高齢者のがんであるといえます。

　今後日本では、食事の欧米化、高齢人口の増加、腫瘍マーカーであるＰＳＡ（前立腺特異抗原）検査の普及に伴い、前立腺がんの患者は急速に増加し、近い将来、胃がんを抜いて肺がん、大腸がんに次ぐ３番目に多いがんになると予想されています。

原因は何か

　前立腺がんの原因は遺伝子の異常と考えられており、加齢と男性ホルモンの存在が影響しますが、いまだ明確ではありません。そのため、効果的な予防法も明らかではありません。

　欧米での報告によると、肉やミルクなど脂肪分が多く含まれている食事を多く摂取することにより、前立腺がんの発生が増えると考えられています。一方、穀類や豆類など繊維を多く含む食事はがんの発生を抑える効果があると考えられています。ハワイや米国東海岸在住の日系人は日本人と米国人の中間の発生率であり、食事の欧米化が原因とする考えの根拠のひとつになっています。喫煙との関係を指摘する報告もあります。

　前立腺がんは、遺伝の要素が強いがんのひとつと考えられているため、前立腺がんと診断された親族がいる場合、早め（40歳～）にＰＳＡ検査を受けることをすすめます。

症状の現れ方

　前立腺がんは前立腺の外腺の腺上皮から発生する率が高く、初期にはほとんど症状がありません。がんが大きくなって尿道が圧迫されると、尿が出にくい、尿の回数が多い、排尿後に尿が残った感じがする、夜間の尿の回数が多いなど、前立腺肥大症と同じ症状が現れます。

　がんが尿道または膀胱に広がると、排尿の時の痛み、尿もれや肉眼でわかる血尿が認められ、さらに大きくなると尿が出なくなります（尿閉）。精嚢腺に広がると、精液が赤くなることがあります。さらにがんが進行すると、リンパ節や骨（脊椎や骨盤骨）に転移します。リンパ節に転移すると下肢のむくみ、骨に転移すると痛みや下半身麻痺を起こすことがあります。

検査と診断

　前立腺がんは早期では症状がないので、ＰＳＡ検査で早めに診断することが大切です。ＰＳＡ検査は血液検査だけの簡単な検査法です。前立腺がん発見率は、カットオフ値４・０ng／mlで検診を受けると、50～54歳で０・09％、55～59歳で０・22％、60～64歳で０・42％、65～69歳で０・83％、70～74歳で１・25％、75～79歳で１・75％と報告されています。カットオフ値とは、この値を境に再検査や治療を始めるための数値です。

　その値はがんの進行とともに上昇し、診断から進展度（病気の進み具合）、治療効果の判定、再発の有無、予後までも予測することができます。しかし、ＰＳＡ値があまり上昇しない前立腺がんも15～20％あるため注意が必要です。

　そのほか、直腸診では前立腺がんは硬いしこりとして前立腺内に触れ、経直腸超音波診断では前立腺の変形、低エコー領域として認められます。最近は前立腺がんの早期発見の目的で、ＭＲＩ検査、ＰＥＴ／ＣＴ検査も行われています。

　これらの検査により前立腺がんが疑われたら、麻酔下に経直腸超音波検査で位置を確認しながら、前立腺の10カ所以上を針生検によって組織を採取し、がんの組織診断を行います。

　組織診断では、悪性度（高分化：Ｇ１、グリソンスコア３＋３＝６、中分化：Ｇ２、グリソンスコア３＋４or４＋３＝７、低分化：Ｇ３、グリソンスコア４＋４＝８以上）と進展度（限局がん：Ａ、Ｂ、局所浸潤がん：Ｃ、進行がん：Ｄ）を調べます（表３）。

表３　前立腺がんの悪性度と進展度

　前立腺がんの周囲への進み具合は、経直腸超音波検査、骨盤部のＭＲＩによって調べます。全身のリンパ節転移は全身ＣＴ検査、ＰＥＴ／ＣＴ検査で、全身の骨転移については骨シンチグラフィが有用です。

前立腺肥大症との区別

　早い段階では、前立腺肥大症と前立腺がんに症状の差はありません。どちらも、血尿や尿が出にくくなるなどの症状が現れます。前立腺肥大症ではどんなに進んでも、骨の痛み、下肢のむくみなどはみられません。直腸診では、前立腺肥大症は、弾力性のある腫大（はれて大きくなる）した表面が平滑な腫瘤として触れますが、がんでは、硬いしこりを触れます。ＰＳＡ値は、前立腺がんのほうが高値を示します。最終的には、前立腺の針生検を行って診断します。

治療の方法

　まず、がんの進み具合や悪性度別の治療方針について説明し、そのあとで各治療法について述べます。

①進展度、悪性度別の治療（表４）

表４　悪性度と進展度による前立腺がんの治療方針

ａ．高分化がん（Ｇ１、グリソンスコア３＋３＝６）

　限局がんの場合は前立腺全摘出術（全摘）、小線源療法（放射線療法）が第一選択ですが、内分泌療法も有効なので、どれを選択しても生命予後には影響しません。限局がんでもさらに初期の場合は無治療、厳重な経過観察も選択可能です。

ｂ．中分化がん（Ｇ２、グリソンスコア３＋４or４＋３＝７）

　限局がんの場合は、全摘あるいは小線源療法、外照射療法（放射線療法）が第一選択です。内分泌療法をまず行い、再度生検で効果を確認したあとで治療法を選択することも可能です。局所浸潤がんの場合は、内分泌療法後に放射線療法を行うのが一般的です。進行がんの場合は内分泌療法が第一選択です。

ｃ．低分化がん（Ｇ３、グリソンスコア４＋４＝８以上）

　限局がんの場合は、全摘が絶対的適応です。局所浸潤がんでは、内分泌療法と抗がん薬療法を行い、さらに放射線療法を併用します。進行がんでは、内分泌療法、放射線療法、抗がん薬療法を併用しますが、予後は不良です。

　75歳以上の高齢者では、前立腺の全摘の代わりに、放射線療法を選択するのが一般的です。このように悪性度、進展度、患者さんの状態によりさまざまな治療法の選択肢がある一方で、どれを選んだらよいか迷う場合があります。この場合、セカンドオピニオンといって他の専門医の診察を受け意見を求めることもできます。

②主な治療法と副作用

ａ．内分泌（ホルモン）療法（表５）

表５　前立腺がんの治療薬一覧

　男性ホルモンの作用を低下させることを目的として、ＬＨ－ＲＨアナログ製剤を皮下注射する方法が一般的です。中止すると男性ホルモンは元にもどります。精巣摘出術（去勢術）では同じ効果が一生続きます。最近では、これらに抗男性ホルモン薬を加えたＭＡＢ療法が一般的です。

　内分泌療法を続けるといわゆる更年期障害が現れ、発汗異常、性欲の減退が認められます。内分泌療法としては女性ホルモン薬も使われますが、電解質の代謝異常、心電図の異常、肝機能障害、性欲の減退、女性化乳房などの副作用が起こることがあります。

ｂ．外科療法（前立腺全摘出術）

　がんが前立腺内に限られている時、手術により精嚢腺を含む前立腺全体を摘出してがんを取り除く方法です。下腹部あるいは会陰部を切開して行う方法に、最近は腹腔鏡による治療法やさらにロボトミィ手術も行われてきています。入院期間は約３週間で、原則として輸血に備えて自己血貯血を行います。合併症には、尿失禁、勃起不全などがあります。

ｃ．放射線療法

　高エネルギーの放射線を使ってがん細胞を殺す方法です。近年、放射線治療技術が進歩し、陽子線や重粒子線を使用したり、ＩＭＲＴ（強度変調放射線治療）や３Ｄ（三次元原体照射）の使用で副作用を減らし、治療効果の改善が得られています。

　また、これまでの外照射療法のほかに、小線源療法といって前立腺に放射線を出す小さな線源を埋め込む方法があります。副作用は、排尿痛、血尿、直腸からの出血などがみられます。

ｄ．化学療法（抗がん薬）

　内分泌療法が効きにくい低分化がんや、再発・再燃した時に行う治療法です。抗がん薬として現在は一般的にドセタキセルが使用され、一定の効果が認められていますが、効果が続く期間が短いという欠点があります。副作用としては、手足のしびれ、骨髄機能の低下などがあります。

ｅ．その他の治療法

　ビスホスフォネート製剤…もともと高カルシウム血症の治療に使われていた薬ですが、前立腺がんの骨転移の痛み、骨折の軽減などに有効なことが解ってきました。点滴で投与します。

　ストロンチウム療法…ストロンチウムが体内でカルシウムと同じはたらきをすることから、ストロンチウムの放射性同位元素を投与して、骨転移の痛みを和らげる治療です。放射性物質のため治療のできる施設が限られます。

③再発と再燃

　治療によりいったん低下したＰＳＡ値が再び上昇したり、局所の再発、リンパ節または他臓器に新たに転移がみられた場合、再発といいます。最初から進行がんと診断され、内分泌療法を中心に治療し、いったん低下したＰＳＡ値が再び上昇した場合を再燃といいます。再発・再燃に対する標準的な治療法はまだ定まっていません。どのがんもそうですが、再発あるいは再燃したら根治治療は難しいのが現状です。

④治療成績と予後

　前立腺がんは早期発見例が増加したことと、内分泌療法が有効なため、他のがんと比べると治療成績と予後は比較的よいがんといえます。

　５年生存率は、限局がんでは90％以上、局所浸潤がんで70～80％、進行がんで40～50％です。とくに、限局がんでも高分化、中分化がんでは５年生存率は１００％近くになります。最新の情報はインターネットなどで得られます。

病気に気づいたらどうする

　一般開業医あるいは検診センターでＰＳＡ検査を受けてください。ＰＳＡ検査の結果が４ng／ml以上だったら、泌尿器科専門医の診察を受けてください。ＰＳＡ値が４～10ng／mlをグレーゾーンといい、針生検で20～30％の割合でがんが発見されます。ＰＳＡ値が10ng／ml以上だったら、針生検を受けることをすすめます。

　生活での注意は、脂肪の多い食事はひかえ、繊維、穀物、豆類を多くとり、運動をして太らないようにします。もちろん禁煙です。