蛋白漏出性胃腸症
たんぱくろうしゅつせいいちょうしょう

コラム内視鏡的粘膜切除術（ＥＭＲ）および内視鏡的粘膜下層剥離術（ＥＳＤ）

国立国際医療研究センター消化器科内視鏡科長　後藤田卓志

　１９８０年代に登場した内視鏡的粘膜切除術（ＥＭＲ）は、診断のための切除から根治のための切除へと、内視鏡治療の分野に大きな変革をもたらしました（図24）。より安全で簡便なさまざまなＥＭＲ手技が次々と報告されるようになり、当初は１cm以下の小さな病変のみが対象でしたが、徐々に大きな病変に対しても施行されるようになってきました。しかし、技術的な限界から１cmを超える病変を確実に一括切除することは困難で、分割切除が許容されていました。ところが、分割切除後に約12％の局所再発があることがわかってきました。

図24　内視鏡的粘膜切除術（Endoscopic Mucosal Resection：EMR）

　１９９８年に、ＩＴ（絶縁チップ）ナイフを用いた内視鏡的粘膜下層剥離術（ＥＳＤ）が臨床応用され、一括切除率が飛躍的に向上したことから、早期胃がんの約半分は内視鏡での切除（＝根治）が可能となりました。２００６年４月の診療報酬改定によって、「胃の早期悪性腫瘍に対する内視鏡的粘膜下層剥離術」が保険適応になり、ＥＳＤが社会的にも認知されるようになりました。

　内視鏡的切除は、リンパ節郭清が不可能であるため、根治できる病変はリンパ節転移がないことが外科手術と大きく異なるところです。しかし、残念ながら、術前に早期胃がんのリンパ節転移の有無を正確に評価することはできません。

　臨床においては、切除後に深達度（がんの深さ）や脈管侵襲（リンパ管や静脈へのがんの浸潤）の有無など、リンパ節転移に関係している因子を病理組織学的に評価することによって、「リンパ節転移の可能性が極めて低いがん」＝「リンパ節郭清の必要がない局所切除で根治可能ながん」であることを確認しなくてはなりません。根治という観点から、"切除ができる"と"根治できる"を明確に理解したうえで治療方法を決定する必要があります。

　ＥＳＤを行うにあたって、術中の偶発症（穿孔・出血）の頻度はＥＭＲと比較すると高率で、知識と対策も含めた内視鏡技術の習得が不可欠となります。ＥＳＤは技術的な煩雑さから完成された手技とはいいがたく、今後もより安全・簡便な手技への進化が望まれる技術です。

　内視鏡的切除といえども、最終目標は根治であることを念頭に置いた術前検査と治療方針の決定、切除後の適切な判断が必要となります。医療者も医療を受ける側も簡単・安易に考えるべきではないことを理解するべきです。したがって、「胃癌治療ガイドライン」に基づいた胃がんの進行度による治療適応の説明がなされ、同意を得る手続き（インフォームド・コンセント）の過程のなかで治療方針が選択されていくべきものです。

　胃がんと告知された場合、以下の項目をしっかり確認しておく必要があります。

□術前の診断が早期胃がん、特に粘膜に限局したがんである可能性が高いか？

□生検による組織型が分化型がんであるか？

□病変の大きさは？

□病変の部位は？

□治療方法はＥＭＲなのか？　ＥＳＤなのか？　腹腔鏡手術なのか？　開腹手術なのか？

□内視鏡的切除であれば一括切除できるのか？

□治療のリスクは？（偶発症とその対策）

□内視鏡的切除後の病理組織結果は？（深達度、組織型、大きさ、脈管侵襲の有無、潰瘍の有無、切除断端など）

□最終的根治度は？（治癒切除、非治癒切除、判定不能）

□その後の治療方針は？（外科手術が必要なのか）

コラム内視鏡的消化管出血止血法

佐賀大学医学部内科講師　坂田祐之

　内視鏡検査は、以前は診断が主目的でしたが、内視鏡手技の進歩や周辺機器の開発とともに内視鏡でさまざまな治療が可能となり、その意義がますます重要になってきています。消化管出血を起こす疾患の多くは、緊急内視鏡検査の適応となり内視鏡的に治療されています。

　代表的な内視鏡的止血法には①薬剤局注法、②熱凝固法、③機械的止血法、④薬剤散布法があります。どの方法を用いるかは、出血の原因や出血の程度によって異なってきますが、最も頻度が高い胃・十二指腸潰瘍出血では、どの止血法でも止血率にはほとんど差がなく95％以上です。

①薬剤局注法

　薬剤局注法は、内視鏡から局注針を用いて出血部位に薬剤を注入する方法で、局注に用いる薬剤としては、純エタノールと高張ナトリウムエピネフリンがあります。純エタノールは、エタノールの脱水作用により血管収縮、凝固を図る方法です。高張ナトリウムエピネフリンはエピネフリンの血管収縮作用、高張食塩水によるエピネフリン薬理作用の延長と組織膨化、血管内の血栓形成により止血する方法です。薬剤局注法は、主に胃・十二指腸潰瘍の露出血管からの出血に対して使用します。その他の薬剤としては、食道・胃静脈瘤からの出血に用いられる５％オレイン酸モノエタノールアミンや１％エトキシスクレロールがあります。

②熱凝固法

　熱凝固法には、アルゴンプラズマ凝固とソフト凝固があります。アルゴンプラズマ凝固はアルゴンガスをプラズマ化し、そこへ高周波電流を誘導することで組織の焼灼凝固を行う方法で、広く浅い出血に対して短時間で治療できます。ソフト凝固は内視鏡的粘膜下層剥離術時の出血に主に使用され、電圧を２００Ｖ以下に制御し、スパークを発生させず組織の炭化を防ぎ組織をゆっくり脱水凝固するもので、潰瘍出血にも応用されています。

③機械的止血法

　クリップ法は、血管を直接把持するため、組織損傷が最も少なく安全確実な方法です。クリップは、ポリープ切除などの内視鏡治療後の出血防止としても使用されます。そのほかの機械的止血としては、食道静脈瘤の出血にＯ－リング（ゴムバンド）を用いて静脈瘤を結紮し、血流を遮断する方法があります。

④薬剤散布法

　０・１％ボスミン液、トロンビン、アルギン酸ナトリウムなどの止血薬を出血部に散布する方法で、ほかの止血法の併用療法として用いられています。